Wpływ wielostawowej stymulacji dwukomorowej u pacjentów z niewydolnością serca i opóźnieniem przewodzenia wewnątrzkomorowego ad 6

Jeden wycofał swoją zgodę w momencie randomizacji. U dwóch wystąpiła nieodwracalna utrata skuteczności stymulacji lewej komory. Podczas nieaktywnej stymulacji u jednego pacjenta wystąpiła ciężka dekompensacja prowadząca do przedwczesnego przejścia na aktywną stymulację. Jeden pacjent zmarł nagle po 26 dniach aktywnej stymulacji. Podczas drugiego okresu rozszczepienia wypadło 5 dodatkowych pacjentów, w tym 3 z powodu pogorszenia niewydolności serca. Jedyny przypadek dekompensacji aktywną stymulacją przypisano szybko postępującemu zwężeniu zastawki aortalnej. Jeden pacjent zmarł z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego kilka godzin po przedwczesnym przejściu na aktywną stymulację z powodu ciężkiej dekompensacji. Inny pacjent miał dekompensację, ponieważ podczas nieaktywnej stymulacji wystąpiło trwałe migotanie przedsionków. Jeden pacjent zmarł nagle dwie godziny po zmianie z nieaktywnej na aktywną stymulację. Ostatecznie jeden pacjent wycofał się z badania z powodu raka płuc. Całkowita liczba zgonów wyniosła trzy podczas sześciomiesięcznej fazy przejścia badania.
Dyskusja
Badanie to pokazuje, że resynchronizacja komorowa znacznie poprawia tolerancję wysiłku i jakość życia u pacjentów z ciężką niewydolnością serca, którzy mają rytm zatokowy i duże opóźnienie przewodzenia śródkomorowego, ale którzy nie mają standardowego wskazania do wszczepienia rozrusznika.
Do włączenia, pacjenci musieli być w III klasie NYHA przez co najmniej jeden miesiąc. Celem tego kryterium było wybranie pacjentów, których stan był wystarczająco stabilny, aby wytrzymali 7,5-miesięczne badanie, w tym 6-miesięczną fazę przejścia. Wcześniej niekontrolowane badania24 wykazały, że pomimo poprawy klinicznej śmiertelność była nadal wysoka u pacjentów w IV klasie, u których stan był niestabilny, w porównaniu ze znacznie niższą śmiertelnością u pacjentów, którzy byli w III klasie w momencie wszczepienia.
Optymalna terapia medyczna dotyczyła głównie dwóch klas leków: inhibitorów ACE (lub blokerów receptorów angiotensyny II) i leków moczopędnych, przepisywanych w maksymalnych tolerowanych dawkach u 98 procent pacjentów. I odwrotnie, beta-blokery i spironolakton były przepisywane wielu pacjentom, ponieważ te dwa leki nie zostały uznane za skuteczne metody leczenia ciężkiej niewydolności serca po zatwierdzeniu protokołu badania. Nie dopuszczono żadnych zmian w traktowaniu między czasem włączenia a koniec fazy crossover. W związku z tym byliśmy w stanie stwierdzić, że wszelkie zmiany kliniczne stwierdzone w okresach krzyżowania były indukowane przez tryby stymulacji, przez naturalną historię choroby lub przez oba.
Asynchronię komorową oceniano za pomocą elektrokardiografii i definiowano jako odstęp QRS dłuższy niż 150 ms podczas przewodzenia wewnętrznego. Ten empiryczny wybór został później poparty badaniami nad ostrymi zmianami hemodynamicznymi, 21-23, które wykazały, że stymulacja przedsionkowo-komorowa lub przedsionkowa z lewej komory miała korzystne działania, głównie u pacjentów z wewnętrzną przerwą QRS większą niż 150 milisekund.
Terapia resynchronizująca serce wymaga równoczesnej stymulacji obu komór, w synchronizacji z aktywnością przedsionkową. Podstawową trudnością techniczną jest zapewnienie niezawodnej stymulacji lewej komory. Wczesne próby stałej stymulacji dwukomorowej 10, 19, 22 wykorzystywały nasadę nasierdziową wszczepioną w lewą komorę torakotomią lub torakoskopią, ale droga przezżylna szybko stała się standardową procedurą.31 Po cewnikowaniu zatoki wieńcowej, podejście przezżylne pozwala na wprowadzenie ołowiu do żyły nasierdziowej na wolnej ścianie lewej komory; doświadczenie w zakresie procedury i ulepszeń w technologii ołowiu znacznie zwiększyło wskaźnik sukcesu implantacji
[patrz też: opalescencja w moczu, ekstubacja, fonastenia ]
[hasła pokrewne: playernotes wot, olx krzeszowice, ekstubacja ]