Antagoniści kwasu foliowego podczas ciąży i ryzyko wad wrodzonych

Hernández-Díaz i jego współpracownicy (wydanie 30 listopada) sugerują, że stosowanie antagonistów kwasu foliowego u kobiet w ciąży zwiększa ryzyko pęknięć jamy ustnej i wad układu sercowo-naczyniowego i moczowego u ich niemowląt. Ewentualna rola trimetoprimu w zwiększaniu ryzyka wad rozwojowych układu sercowo-naczyniowego i moczowego ma praktyczne implikacje. Trimetoprim jest jednym z najczęściej przepisywanych leków w Stanach Zjednoczonych. Ponadto jest powszechnie podawany we wczesnym okresie ciąży, często zanim kobiety zdają sobie sprawę, że są w ciąży. W swoim raporcie Hernández-Díaz wraz z kolegami gromadzą dane na temat trimetoprimu, triamterenu i sulfasalazyny. Zastanawiamy się, dlaczego dane dotyczące trimetoprimu nie zostały wyróżnione i zgłoszone osobno, biorąc pod uwagę powszechne stosowanie tego leku.
Yona Amitai, MD
Alex Leventhal, MD, MPH
Ministerstwo Zdrowia, 91010 Jerozolima, Izrael
Odniesienie1. Hernandez-Diaz S, Werler MM, Walker AM, Mitchell AA. Antagoniści kwasu foliowego w czasie ciąży i ryzyko wad wrodzonych. N Engl J Med 2000; 343: 1608-1614
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Kluczową zasadą badań kliniczno-epidemiologicznych dotyczących case-control jest to, że osoby kontrolne powinny być porównywalne z przypadkami we wszystkich istotnych przypadkach, z wyjątkiem tego, że nie mają badanej choroby . W badaniu związku antagonistów kwasu foliowego z trzema rodzaje wad wrodzonych, Hernández-Díaz et al. wykluczyły niemowlęta z anomalią chromosomową lub mendlowską z grupy pacjentów, ale obejmowały wiele niemowląt z takimi wadami w grupie kontrolnej.
Ta nierównowaga mogła mieć wpływ na wyniki badania, jeśli ekspozycja na badane leki była związana z tymi warunkami genetycznymi. Na przykład, pary o zwiększonym ryzyku posiadania niemowlęcia z wadą chromosomową lub mendelianą mogły wymagać dodatkowej opieki medycznej przed zapłodnieniem, a następnie zalecono, aby nie przyjmowali antagonistów kwasu foliowego i innych leków, które mogłyby pogorszyć poród. (Badanie obejmowało noworodki urodzone w 1998 r., Po tym jak znaczenie kwasu foliowego w zmniejszaniu występowania wad wrodzonych było powszechnie uznawane.2) Niższe wskaźniki narażenia na leki antagonistyczne wobec kwasu foliowego wśród niemowląt kontrolnych ze względu na porady medyczne otrzymane przez ich matki spowodowałoby przeszacowanie efektu narkotyków.
Aby rozwiązać ten problem, autorzy powinni wykazać, że matki obu typów niemowląt kontrolnych miały równoważne zastosowanie badanych leków lub powinny przedstawić dane wskazujące, że wykluczenie niemowląt z chromosomem lub błędami mendlowymi z grupy kontrolnej nie zmieniłoby analiza.
Joshua M. Sharfstein, MD
Boston University School of Medicine, Boston, MA 02118
2 Referencje1. Jick H, Vessey MP. Case-control studies w ocenie chorób wywołanych przez leki. Am J Epidemiol 1978; 107: 1-7
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Milunsky A, Jick H, Jick SS, i in. Multiwitamina / suplementacja kwasem foliowym we wczesnej ciąży zmniejsza częstość występowania wad cewy nerwowej. JAMA 1989; 262: 2847-2852
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Hernández-Díaz et al opisać związek między rozszczepami w jamie ustnej a defektami układu krążenia i dróg moczowych oraz przyjmowaniem przez matkę inhibitorów reduktazy dihydrofolianowej, takich jak trimetoprim we wczesnej ciąży. Wyniki te powinny być interesujące dla osób, którym powierzono kontrolę nad epidemią AIDS w Afryce.
Profilaktyczny trimetoprim-sulfametoksazol został zatwierdzony w ramach wspólnego programu ONZ dotyczącego HIV / AIDS w ramach minimalnego pakietu opieki dla dorosłych i dzieci w Afryce, którzy cierpią na infekcję ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) lub AIDS.1 Kobiety w ciąży nie są w ciąży. zwolniony z tego zalecenia.
Zgłoszono już kilka niepokojących obaw dotyczących rutynowego podawania profilaktycznego trimetoprimu-sulfametoksazolu pacjentom w Afryce, którzy chorują na AIDS, w tym potencjalnego pojawienia się oporności na leki i możliwości, że skuteczność reżimu może być różna w zależności od miejscowej liczby infekcji oportunistycznych i z profilami wrażliwości na leki ważnych patogenów bakteryjnych.2. Możliwość profilaktyki trimetoprym-sulfametoksazolem może zwiększać częstość występowania poważnych wad wrodzonych u niemowląt, których ochrona przed przeniesieniem wirusa wertykalnego nadal nie jest zapewniona i których matki mogą nie otrzymywać perkoncepcyjnej suplementacji folianem należy teraz włączyć do debaty.
Paula E. Brentlinger, MD, MPH
Lekarze świata, Nowy Jork, Nowy Jork 10012
2 Referencje1. Wspólny program Narodów Zjednoczonych w sprawie HIV / AIDS. Tymczasowe zalecenia Sekretariatu WHO / UNAIDS dotyczące stosowania profilaktyki kotrimoksazolowej u dorosłych i dzieci żyjących z HIV / AIDS w Afryce. (Zobacz http://www.unaids.org/whatsnew/others/cotrimoxazole.html.)
Google Scholar
2. Boeree MJ, Harries AD, Zijlstra EE, Taylor TE, Molyneux ME. Ko-trimoksazol w zakażeniu HIV-1. Lancet 1999; 354: 334-335
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Chcemy podkreślić ważne odkrycie w badaniu Hernándeza-Diaz i wsp. – mianowicie, że ekspozycja na antagonistów kwasu foliowego w drugim i trzecim trymestrze ciąży nie wiązała się ze zwiększonym ryzykiem wad wrodzonych. To odkrycie ma ważne konsekwencje polityczne dla programów kontroli malarii w Afryce.
W obszarach, w których malaria jest endemiczna, a wskaźniki przenoszenia Plasmodium falciparum są wysokie, infekcje u kobiet w ciąży są zwykle bezobjawowe. Jednak infekcje malaryczne łożyska są powszechne i wiążą się z anemią u matki oraz niską masą urodzeniową u niemowlęcia.1 Jedną z cennych strategii zapobiegania malarii u kobiet w ciąży jest zapobiegawcze leczenie przerywane skutecznym lekiem przeciwmalarycznym.
Ponieważ oporność P. falciparum na chlorochinę jest szeroko rozpowszechniona w Afryce, antagoniści kwasu foliowego, tacy jak sulfadoksyna-pirymetamina, są podstawą zapobiegania i leczenia malarii w czasie ciąży. Leczenie zapobiegawcze często polega na bezpośrednim obserwowaniu podawania dwóch dawek sulfadoksyny-pirymetaminy, jednej w drugim trymestrze i jednej na początku trzeciego trymestru. Ponieważ ten schemat zmniejsza niedokrwistość u ciężarnej i niską masę urodzeniową u noworodka, 2,3 Światowa Organizacja Zdrowia zaleca ją jako część opieki przedporodowej.
Niektóre kraje afrykańskie niechętnie stosują tę politykę, jednak częściowo z powodu obaw o bezpieczeństwo sulfadoksyny-pirymetaminy podczas ciąży Ustalenia Hernándeza-Diaz i wsp. powinny zapewnić decydentów i pracowników służby zdrowia o stosowaniu trimetoprimu i innych antagonistów kwasu foliowego w drugim i trzecim trymestrze ciąży.
Robert D. Newman, MD, MPH
Monica Parise, MD
Ośrodki ds. Ko
[więcej w: urometr, fonastenia, olx lwówek śląski ]
[podobne: tu olx lwówek śląski, olx lwówek śląski, wątroba muszkatołowa ]